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サンプルリクエスト(ストーマ保有者・ご家族の方)

こちらからストーマ装具や併用品などのサンプルのリクエストが可能です。

リクエストの詳細:

・希望の製品がお決まりの方は、①ご希望の製品名と製品番号 ②数量 をご記入ください
・お決まりでない方は、どのような製品をご希望かご教示ください。
担当者が折り返しご連絡させていただきます。
※個人の方の数量は、1製品2つまでとなります
※時間の指定がある方は入れてください

手術日:

※分からない方は、おおよそで入れてください
※すでに入会時等にご記入の場合、自動入力されています。こちらのフォームでは変更できませんので、そのままご送信ください。

著作物の転載、転用は固く禁じます