必要事項にご記入の上、確認ボタンを押してください。
その他を選んだ方はこちらに記入してください
（例 コンバテックジャパン株式会社）
念のため、連絡のつく電話番号をご記入ください
ご相談なさりたいストーマ保有者の状況について教えてください
イニシャル表記でもかまいません。
その他を選んだ方はストーマの種類を記入してください
受診している（いた）ストーマ外来の病院名を教えてください。
よろしければ、装具を購入している販売店を教えて下さい。記入していただいた場合は、購入店様への情報提供を行う場合があります。ご了承頂ける場合のみ、ご記入ください。
複数回答可
週に何回、もしくは何日に１回装具交換しているか教えてください（例 週に２回交換 ３日に１回交換 火金交換 など）
座位で、ストーマ周囲4cm以内の腹壁を2本の指（人差し指、中指）を添えて垂直に押し、指の沈み込む程度を確認してください
前屈位でストーマ外周4cm以内の形状を分類してください
前屈位でストーマ外周4cm以内のストーマに連結する皺の有無をお答えください
ストーマに連結する皺は手で伸ばせますか？
（例 3時方向の皺から便漏れが発生してしまう ストーマ周囲のスキントラブルの解消方法 介助者が装具交換しやすい装具はないか など）
お手元にストーマ周囲の写真や面板の状況がわかる写真をお持ちでしたら、ファイルを追加してください。写真は5枚まででお願いします。詳細な対応が可能となります
